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江西省醫(yī)保基金監(jiān)管智能審核典型案例系列九:門(mén)診慢特病超量開(kāi)藥類(lèi)違規(guī)案例

訪(fǎng)問(wèn)量:

編者按

為深入貫徹落實(shí)黨的二十大精神,織牢織密基金監(jiān)管安全“防護(hù)網(wǎng)”,根據(jù)《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管的實(shí)施意見(jiàn)》關(guān)于“推進(jìn)智能監(jiān)控常態(tài)化”的有關(guān)要求,我省全面推進(jìn)基金監(jiān)管智能審核和監(jiān)控工作。據(jù)統(tǒng)計(jì),2023年1月至5月,全省通過(guò)智能監(jiān)管系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)違規(guī)9.88萬(wàn)人次,違規(guī)醫(yī)保基金支付金額749.89萬(wàn)元,涉及定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)2922家。為充分發(fā)揮典型案例指導(dǎo)作用,引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)合理、規(guī)范使用醫(yī)保基金,江西省醫(yī)療保障局選編了11類(lèi)50個(gè)基金監(jiān)管智能審核典型案例,供參考借鑒。即日起,“贛州市醫(yī)療保障局微訊”微信公眾號(hào)轉(zhuǎn)載“江西省醫(yī)保基金監(jiān)管智能審核典型案例”系列推文。今天推出典型案例系列九:門(mén)診慢特病超量開(kāi)藥類(lèi)違規(guī)案例。

九、門(mén)診慢特病超量開(kāi)藥類(lèi)違規(guī)案例(3個(gè))

圖片
46.某醫(yī)院給門(mén)診慢特病患者一次開(kāi)具“吡格列酮二甲雙胍片”300片。《長(zhǎng)期處方管理規(guī)范(試行)》(國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2021〕17號(hào))規(guī)定,評(píng)估患者診療需要,長(zhǎng)期處方的處方量一般在四周內(nèi);根據(jù)慢性病特點(diǎn),病情穩(wěn)定的患者適當(dāng)延長(zhǎng),最長(zhǎng)不超過(guò)十二周。《江西省醫(yī)療保障部門(mén)便民惠民若干措施》(贛醫(yī)保發(fā)〔2022〕7號(hào))規(guī)定在處方規(guī)范上,對(duì)確有需要的慢性病參保人員,經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治醫(yī)生評(píng)估后,支持將處方用量放寬至十二周,醫(yī)保基金按規(guī)定予以結(jié)算。該藥品處方,tid服用一次一片、一天三次,本次就診用量可累計(jì)服用100天,屬于超量開(kāi)藥。
47.某醫(yī)院給門(mén)診慢特病患者開(kāi)具“雌二醇地屈孕酮片”336片。《長(zhǎng)期處方管理規(guī)范(試行)》(國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2021〕17號(hào))規(guī)定,評(píng)估患者診療需要,長(zhǎng)期處方的處方量一般在四周內(nèi);根據(jù)慢性病特點(diǎn),病情穩(wěn)定的患者適當(dāng)延長(zhǎng),最長(zhǎng)不超過(guò)十二周。《江西省醫(yī)療保障部門(mén)便民惠民若干措施》(贛醫(yī)保發(fā)〔2022〕7號(hào))規(guī)定在處方規(guī)范上,對(duì)確有需要的慢性病參保人員,經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治醫(yī)生評(píng)估后,支持將處方用量放寬至十二周,醫(yī)保基金按規(guī)定予以結(jié)算。該藥品處方,qd服用一次一片、一天一次,本次就診用量可累計(jì)服用336天,屬于超量開(kāi)藥。
48.某醫(yī)院給門(mén)診慢特病患者開(kāi)具“復(fù)方丹參片”1800片。《長(zhǎng)期處方管理規(guī)范(試行)》(國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2021〕17號(hào))規(guī)定,評(píng)估患者診療需要,長(zhǎng)期處方的處方量一般在四周內(nèi);根據(jù)慢性病特點(diǎn),病情穩(wěn)定的患者適當(dāng)延長(zhǎng),最長(zhǎng)不超過(guò)十二周。《江西省醫(yī)療保障部門(mén)便民惠民若干措施》(贛醫(yī)保發(fā)〔2022〕7號(hào))規(guī)定在處方規(guī)范上,對(duì)確有需要的慢性病參保人員,經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治醫(yī)生評(píng)估后,支持將處方用量放寬至十二周,醫(yī)保基金按規(guī)定予以結(jié)算。根據(jù)該藥品說(shuō)明書(shū),單日最大劑量9片,本次就診用量可累計(jì)服用200天,屬于超量開(kāi)藥。


違規(guī)依據(jù):

①《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》(國(guó)務(wù)院令第735號(hào))第十五條規(guī)定,……不得分解住院、掛床住院,不得違反診療規(guī)范過(guò)度診療、過(guò)度檢查、分解處方、超量開(kāi)藥、重復(fù)開(kāi)藥……。


②《江西省醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理辦法》(江西省人民政府令第256號(hào))第二十條規(guī)定,定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員在提供醫(yī)藥服務(wù)過(guò)程中,不得有下列第(二)款行為:“違反診療規(guī)范過(guò)度診療、過(guò)度檢查、分解處方、超量開(kāi)藥、重復(fù)開(kāi)藥或者提供其他不必要的醫(yī)藥服務(wù)”。

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