2024年7月23日，國家醫(yī)保局發(fā)布了按病組和病種分值付費2.0版分組方案，8月3日-4日，國家醫(yī)保局充分踐行“開門辦醫(yī)保”理念，連續(xù)舉辦三場按病組和病種分值付費2.0版分組方案解讀活動，并進行了網(wǎng)絡直播。

三場解讀分別圍繞醫(yī)保醫(yī)療協(xié)同改革、DRG2.0版分組方案和DIP2.0版病種庫等內(nèi)容進行了詳細解讀，從活動現(xiàn)場來看，“中國醫(yī)療保險”針對臨床關注度較高的問題進行了歸納梳理。

DRG付費實施后會影響醫(yī)療機構(gòu)收治復雜疑難病人嗎？

DRG/DIP付費后會不會導致患者15天被出院？

DRG/DIP支付標準會作為限額與醫(yī)生的獎金掛鉤嗎？

DIP分組更細，有意無意產(chǎn)生“高編高套”，如何監(jiān)管和避免？

輔助目錄作為DIP病種庫的特色，如何在實踐中發(fā)揮其正向和負向作用？

DIP 2.0如何助力醫(yī)院實現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展與醫(yī)保支付方式改革的有機結(jié)合？

在DRG付費方式實施以來，臨床上確實存在不少雜聲，醫(yī)保局在此次直播中從醫(yī)院管理層面再次回應了該問題。解讀活動上，廣東省人民醫(yī)院副院長袁向東明確表示，這屬于對政策的誤解。

一是DRG/DIP付費是在總額預算的情況下，按照資源消耗來確定權重和分值，疾病越復雜，權重和分值就會越高。如在治療主動脈夾層疾病時，保守治療、主動實施擴張修復術、部分切除、人工血管置換術等不同的手段，其支付標準都是不一樣的。

二是在特例單議機制讓醫(yī)療機構(gòu)在收治患者時無后顧之憂。袁院長表示，2.0版本將特病單議的DRG比例從1%提高到5%，這是對醫(yī)院的福利，仍以主動脈夾層舉例，患有多種疾病的患者整個手術后花了45萬，若按照29萬的支付標準，醫(yī)院無疑是超支的，此時醫(yī)院就可申請?zhí)夭巫h，按項目結(jié)算彌補復雜疾病的超額費用。此外，國家醫(yī)保局醫(yī)保中心副主任王國棟表示，特例單議的申請通過率高達90%以上，解決了醫(yī)院收治危重復雜病例的后顧之憂，是一個很好的制度設計。

三是醫(yī)保支付方式改革促進了醫(yī)院的精細化管理，通過精準的管理控制不合理費用，包括檢驗、檢查、用藥、耗材和治療等，促使產(chǎn)生結(jié)余資金來支持學科的發(fā)展、新技術的應用，來更好應對疑難患者。

針對這個問題，國家醫(yī)保局在此前已進行過多次回應，醫(yī)藥管理司司長黃心宇曾在新聞發(fā)布會上明確表示醫(yī)保局從未制定15天出院的規(guī)定，那么在臨床上是否真的有此類事情發(fā)生，又該如何避免？

河南省安陽市人民醫(yī)院副書記張勁夫回應稱，公立醫(yī)院的住院床位是一種相對稀缺的公共資源，要保障患者的公平性和可及性，必須要保持較高效的床位周轉(zhuǎn)率。另外，張書記認為支付方式改革改的是醫(yī)保和醫(yī)院的關系，并不是醫(yī)院和患者的付費關系，這是大家容易搞混的一點，為保障醫(yī)院的均衡、可持續(xù)發(fā)展，就必須通過內(nèi)部流程的優(yōu)化達到成本控制的最佳平衡點。而且，DRG/DIP的付費標準反映的是歷史平均值，這就不可避免在同一個病種中患者住院時長存在差異，針對一些住院時間較長的危重疾病患者，特例單議機制也為此類患者打開了一扇窗。

黃心宇司長也表示，造成患者15天被出院的原因十分復雜，不僅需要醫(yī)療機構(gòu)更加明確出入院標準，醫(yī)保部門也會去探索如按床日付費等方式滿足病人住院需求，同時，患者也需要改變觀念，與醫(yī)保、醫(yī)療“相向而行”。

業(yè)界有人稱實施醫(yī)保支付方式改革后，醫(yī)生需要一邊拿聽診器，一邊拿計算器，反映出不僅是患者可能對醫(yī)保的某些政策有所誤解，醫(yī)生端也存在這個現(xiàn)象。北京協(xié)和醫(yī)院張婷醫(yī)生表示，DRG實施是從宏觀上做的調(diào)整，促使醫(yī)療資源分配更加合理，這并非是去克扣臨床醫(yī)務人員或者醫(yī)院的錢。

同樣，北京大學人民醫(yī)院主任王茹表示，醫(yī)院的所有盈虧是不跟臨床直接掛鉤的，醫(yī)療機構(gòu)的主責是治病救人，是提高醫(yī)療質(zhì)量。作為醫(yī)院管理者，若某個病組是虧損的，重點在于分析病例、和臨床去溝通，來確定病人的檢查是不是該做，這個手術是不是合適等，規(guī)范臨床路徑讓這種虧損越來越少。

DIP國家病種庫2.0版包含核心病種9520組，優(yōu)點是比較尊重臨床實際，但是由于分組較細，病種之間的邊界不清晰，這種客觀現(xiàn)實可能導致有意和無意的“高編高套”。

對于有意的“高編高套”，山東省醫(yī)保局副局長李元芝介紹了山東省的做法：第一，通過政策培訓和交流以引導醫(yī)療機構(gòu)加強自我約束；第二，提高醫(yī)保結(jié)算清單填報質(zhì)量，加強病案編碼；第三，運用大數(shù)據(jù)手段加強醫(yī)保費用的審核，對違規(guī)情形納入?yún)f(xié)議履約考核；第四，依托醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)審查對易高套病種進行重點專項核查。國家醫(yī)保局醫(yī)藥管理司司長黃心宇補充道，隨著醫(yī)保部門數(shù)據(jù)集中能力的加強和數(shù)據(jù)分析能力的提升，無論是經(jīng)辦審核和基金監(jiān)管都有規(guī)范措施。

對于無意的“高編高套”，醫(yī)院同志反映由于醫(yī)院缺乏病案編碼的專業(yè)人才而對醫(yī)生的臨床診斷給予錯誤的編碼，導致數(shù)據(jù)上傳報錯率比較高。廈門大學附屬第一醫(yī)院醫(yī)務處處長許中表示從全國來看，各醫(yī)院病案室建設工作由于歷史原因?qū)е虑焚~較多，沒有足夠重視醫(yī)院內(nèi)部病案體系專業(yè)化建設，也是當前DIP實施的痛難點。但是，病案數(shù)據(jù)一方面上傳到國考平臺，另一方面上傳到醫(yī)保結(jié)算平臺，跟醫(yī)院的“錢”和“名”都息息相關，醫(yī)院提升編碼專業(yè)性刻不容緩。第一，補足編碼員是基礎。按照每月一千份出院病例配備一個編碼員和一個審核員，審核員最好由臨床經(jīng)驗人員擔任。第二，進行適當?shù)男畔⒒度搿＝ㄔO專業(yè)的病案管理系統(tǒng)，有條件的醫(yī)院可上線人工輔助系統(tǒng)。廣州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院副院長黃偉青針對病案管理中心任務過重和人員不足的問題分享實踐經(jīng)驗——倡導每個學科有一個兼職的編碼員，讓臨床的醫(yī)生和醫(yī)護人員都懂得編碼的原則和分組規(guī)則。

病種庫是由主目錄和輔助目錄組成，但是在現(xiàn)在的整個改革推進當中相對較弱。首都醫(yī)科大學國家醫(yī)保研究院副院長、DIP技術指導組應亞珍表示，輔助目錄是對主目錄有著正向和負向的校正作用。正向的輔助校正即乘系數(shù)，應用于如疾病的病情差異導致資源消耗與平均值偏離，且成一定規(guī)律；負向校正即折扣扣減，應用于如熟悉規(guī)則的醫(yī)療機構(gòu)，可能采取針對性的方式來爭取利益最大化，比如誘導住院、風險選擇、遏制需求。

新技術、新項目的開展是確保醫(yī)療機構(gòu)技術領先、實現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展的重要載體，醫(yī)保應該也正在對醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展、學科可持續(xù)發(fā)展起正向促進作用。廈門大學附屬第一醫(yī)院醫(yī)務處處長許中表示，一方面從特殊個案上充分利用好特例單議機制；另一方面，醫(yī)院和醫(yī)保部門緊密聯(lián)系、落實協(xié)同。如廈門每半年組織一次新技術和新項目和審議工作，醫(yī)院可隨時提交申請，醫(yī)保部門定期組織專家審議，審議通過后直接入組。且從廈門市一附院實踐來看，新入組的新技術和新項目往往點數(shù)較高，鼓勵了醫(yī)療機構(gòu)大力提升新技術和新項目，是公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展與醫(yī)保協(xié)同發(fā)展的有機結(jié)合。廣東省廣州市醫(yī)保局副局長林立補充廣州經(jīng)驗，廣州作為國內(nèi)醫(yī)療高地，設立特殊項目加成，且每年評議、及時成組，打消醫(yī)院顧慮。

通過直播解讀DRG/DIP 2.0版分組方案，國家醫(yī)保局向公眾展示其推動醫(yī)保支付方式改革的決心和成果，增強公眾對醫(yī)保制度的信任和理解。未來，我們期待DIP/DRG 2.0方案能夠在實踐中不斷完善和發(fā)展，進一步規(guī)范醫(yī)療服務，提高醫(yī)保基金使用效率，為人民群眾提供更加優(yōu)質(zhì)、高效、便捷的醫(yī)療服務。