目前，我國城鄉(xiāng)居民醫(yī)保覆蓋9億多人，其中包括無法參加職工醫(yī)保的農(nóng)村居民、老年人、兒童等群體。“在制度運行過程中，我們還存在一些問題，比如城鄉(xiāng)居民醫(yī)保籌資機制還不夠完善，參保群眾連續(xù)參保還缺乏激勵，中斷參保也缺乏制約。”國家醫(yī)保局副局長黃華波在國務院新聞辦8月1日下午舉行的政策例行吹風會上說。

國務院辦公廳日前印發(fā)《關于健全基本醫(yī)療保險參保長效機制的指導意見》（以下簡稱《指導意見》），提出建立對城鄉(xiāng)居民醫(yī)保連續(xù)參保人員和零報銷人員的大病保險待遇激勵機制。

與職工醫(yī)保相比，居民醫(yī)保非強制參保，缺乏激勵機制。記者此前在采訪農(nóng)村居民時發(fā)現(xiàn)，他們中有的人認為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保性價比低，連續(xù)多年繳納醫(yī)保費用和繳納一年醫(yī)保費用享受的報銷比例相同，而且如果繳納了保費，但是沒有生病的話，保費就“白交”了。

關于這個問題，《指導意見》制定了專門的解決方案，規(guī)定自2025年起，連續(xù)參加居民醫(yī)保滿4年的參保人員，之后每連續(xù)參保1年，可適當提高大病保險最高支付限額。對當年基金零報銷的居民醫(yī)保參保人員，次年可提高大病保險最高支付限額。連續(xù)參保激勵和零報銷激勵，原則上每次提高限額均不低于1000元，累計提高總額不超過所在統(tǒng)籌地區(qū)大病保險原封頂線的20%。

國家醫(yī)保局待遇保障司司長樊衛(wèi)東在吹風會上解釋說，如果一個地區(qū)的城鄉(xiāng)居民大病保險最高支付限額是40萬元，那么激勵機制“獎勵”后可以提高8萬元，即大病保險最高支付限額累計是48萬元。

樊衛(wèi)東說，之所以把提高大病保險最高支付限額作為連續(xù)參保激勵和基金零報銷激勵獎勵，是因為對大多數(shù)人來說，大病最容易導致因病致貧、因病返貧。按照激勵措施，只要連續(xù)參保、基金零報銷，這個額度會一直增加下去，直到增加至大病保險最高支付限額的20%為止，等于每年多了一份額外的保障額度。

在激勵的同時，《指導意見》還建立了相關約束機制，明確自2025年起，除新生兒等特殊群體外，對未在居民醫(yī)保集中參保期參保或未連續(xù)參保的人員，設置參保后固定等待期3個月，其中未連續(xù)參保的，每多斷保1年，在3個月的固定等待期基礎上再增加1個月的變動等待期。同時，考慮到參保人的實際情況，《指導意見》還提出，允許參保人通過繳費修復變動等待期，繳費參照當年參保地的個人繳費標準，每多繳納1年的費用，可以減少1個月的變動等待期。

樊衛(wèi)東指出，需要注意的是，連續(xù)斷繳4年及以上的，修復以后的變動等待期不少于3個月，加上原有3個月的固定等待期，則需至少等待6個月，等待期間不能享受醫(yī)保報銷。

黃華波指出，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保以個人繳費和政府補助共同作為籌資來源，以2023年為例，個人繳費標準為不低于380元，國家財政給每人補助640元，遠超個人繳費額度。

財政部社會保障司負責人郭陽介紹，自從城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度建立以來，財政補助一直占城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金收入的60%以上，是城鄉(xiāng)居民醫(yī)保籌資的主要來源。財政補助標準也在持續(xù)提高，從2003年制度建立之初的20元，已經(jīng)提高到2023年的640元，增長了30多倍。2019年-2023年，各級財政累計撥付城鄉(xiāng)居民醫(yī)保補助資金約3萬億元，其中中央財政下達了1.8萬億元。

樊衛(wèi)東說，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保一直堅持權責對等原則，城鄉(xiāng)居民只要按規(guī)定繳費參加居民醫(yī)保，就可以享受相應的待遇，包括住院醫(yī)療、普通門診、門診慢性病、門診特殊疾病、大病保險、生育醫(yī)療等多方面保障。

關于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的政策待遇，樊衛(wèi)東介紹，住院費用方面，醫(yī)保政策范圍內(nèi)報銷比例達到70%左右。在做好住院保障的基礎上，各地普遍把治療周期長、對健康損害大、費用負擔重的慢性病、特殊疾病門診費用納入基金支付范圍，惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術后抗排異治療等還可以參照住院管理和支付。2019年起，還將高血壓、糖尿病患者在基層醫(yī)療機構開的降血壓、降血糖藥品納入保障范圍，不設起付線，報銷比例達到50%以上，這“兩病”門診用藥保障機制目前已惠及1.8億“兩病”患者，減輕用藥負擔860億元。在保大病方面，參保人患病住院后發(fā)生的高額醫(yī)療費支出，通過基本醫(yī)療保險報銷后，個人自付費用還可以通過大病保險進一步保障。以2023年為例，大病患者報銷水平在基本醫(yī)保報銷基礎上再提高至少15個百分點，參保患者的費用負擔大大減輕。

針對部分群眾確實參保壓力大的情況，各級財政每年還安排城鄉(xiāng)醫(yī)療救助補助資金，資助困難群眾參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，并對他們在經(jīng)過醫(yī)保報銷之后的個人自付費用給予進一步救助。2019年-2023年，中央財政一共下達城鄉(xiāng)醫(yī)療救助補助資金1507億元。

以低保對象為例，2023年個人繳費380元，醫(yī)療救助平均資助超過200元，個人繳費不到180元。2023年醫(yī)療救助共資助8020萬困難群眾參保，監(jiān)測的農(nóng)村低收入人口參保率持續(xù)穩(wěn)定在99%以上。

另外，關于職工醫(yī)保個人賬戶共濟，《指導意見》進行了進一步優(yōu)化，將共濟范圍擴大到了近親屬，可以用于本人近親屬繳納居民醫(yī)保參保費用。近親屬是指民法典中規(guī)定的配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孫子女、外孫子女。如果這些近親屬是參保人，在報銷醫(yī)療費用時，可使用共濟人的個人賬戶進行結算。