住院費用降低8.5%；
個人自付費用同比下降12.7%；
今日
《讓“醫(yī)保患”三方共贏——贛州市大力推進按病種分值付費改革國家試點建設(shè)紀事》
通過一組組數(shù)據(jù)，多個方面
重點介紹我市探索推進按病種分值付費（DIP）
改革國家試點工作取得的顯著成效
全文如下
——贛州市大力推進按病種分值付費改革國家試點建設(shè)紀事
全市二級以上定點醫(yī)療機構(gòu)患者住院費用降低8.5%；2023年全市次均住院個人自付費用同比下降12.7%；全市503家參與清算的醫(yī)療機構(gòu)中，312家實現(xiàn)結(jié)余，占比61.83%，結(jié)余總金額為1.23億元……一組組數(shù)據(jù)彰顯出我市探索推進按病種分值付費（DIP）改革國家試點工作取得的顯著成效。為了給人民提供更加滿意的醫(yī)療服務，贛州積極向上爭取成為DIP改革國家試點城市，通過醫(yī)保支付方式改革推動醫(yī)療衛(wèi)生體制改革向縱深推進，同步在全省率先實現(xiàn)市、縣醫(yī)療保障機構(gòu)垂直管理和醫(yī)保基金統(tǒng)收統(tǒng)支改革。自2020年11月被確定為DIP國家試點城市以來，我市試點工作取得了階段性成果，2021年至2022年，在國家醫(yī)療保障局組織的交叉評估中，均獲評優(yōu)秀等次，并被授予全國DIP改革12個示范點之一，提前1年完成國家醫(yī)療保障局、省醫(yī)療保障局支付方式改革三年行動計劃“四個全覆蓋”任務。
“打包”付費促醫(yī)療機構(gòu)提質(zhì)增效
傳統(tǒng)的醫(yī)保支付方式為按項目付費，主要是根據(jù)患者住院期間診治過程中用到的服務項目、藥品耗材等使用情況進行結(jié)算，醫(yī)保根據(jù)費用按比例進行報銷。
“這種醫(yī)保支付方式下，醫(yī)院不會控費，給患者多做項目，醫(yī)院收入更高，容易造成醫(yī)保基金超支、過度醫(yī)療，也增加群眾負擔。”贛州市醫(yī)療保障局醫(yī)藥服務管理科（醫(yī)藥價格和招標采購科）科長鐘海濱說。DIP是區(qū)域點數(shù)法總額預算和按病種分值付費兩者結(jié)合而成的一種新型醫(yī)保支付方式，運用大數(shù)據(jù)技術(shù)對病種進行分類組合，根據(jù)病種組合對醫(yī)療資源的消耗賦予分值，結(jié)合年度基金預算確定結(jié)算點值，再根據(jù)點值、分值及基金報銷比例確定基金支付金額，基金支付不再按項目付費。“比如根據(jù)大數(shù)據(jù)測算，治好闌尾炎需要8000元，那么只要醫(yī)院看好一名闌尾炎患者，不管病人做了什么檢查、用了什么藥、住了多久的院，醫(yī)院都是收到8000元。假如某醫(yī)院花了1萬元才治好患者，就會虧錢，而另一醫(yī)院花7000元就治好了，就有結(jié)余。” 鐘海濱說。這種“打包”付費的方式，在促使醫(yī)院控費的同時，也引導推動醫(yī)療機構(gòu)實行內(nèi)部精細化管理。贛州市醫(yī)療保障局通過建立分級分類清算、定期通報、培訓輔導等制度，DIP管理的精細化、專業(yè)化水平不斷提升，醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部普遍建立了醫(yī)保、病案、信息、質(zhì)控共同參與的DIP付費工作團隊，構(gòu)建了DIP三級管理體系，減少了醫(yī)療資源的浪費，規(guī)范了醫(yī)務人員的診療行為，醫(yī)療服務質(zhì)量水平實現(xiàn)了有效提升。“不同的病種賦予不同的分值，這就好比大集體生產(chǎn)隊計工分，不同類型醫(yī)療機構(gòu)為參保人看好不同的病，根據(jù)疾病大小給予不同的工分，醫(yī)療機構(gòu)年底累計總工分來兌現(xiàn)與醫(yī)保之間結(jié)算付費。”鐘海濱介紹。DIP改革作為精細化管理的工具，引導醫(yī)療機構(gòu)優(yōu)化成本結(jié)構(gòu)，不再盲目擴張收病人，促使醫(yī)療機構(gòu)從“粗放式發(fā)展模式”向“內(nèi)涵式發(fā)展模式”轉(zhuǎn)變，從“數(shù)量型”向“質(zhì)量型”轉(zhuǎn)變，從“增收驅(qū)動”向“成本驅(qū)動”轉(zhuǎn)變。
2023年贛縣區(qū)王母渡鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院，DIP清算4849人次，整體結(jié)余56萬元。由清算數(shù)據(jù)分析，衛(wèi)生院充分發(fā)揮一級醫(yī)院功能定位，合理收治住院病例，最終實現(xiàn)結(jié)余，分級診療效果凸顯。
圍繞“同病同質(zhì)同治同價”，我市制定了365組基層病種，不受醫(yī)療機構(gòu)等級系數(shù)影響，實現(xiàn)“同病同價”，進一步引導高等級醫(yī)院把收治重心放到危急重癥、疑難雜癥上，從而促進分級診療。我市通過積極主動地向粵港澳大灣區(qū)等地區(qū)借鑒學習優(yōu)秀經(jīng)驗，不斷深入推動中醫(yī)改革創(chuàng)新，堅持中西醫(yī)同病同效同價原則，探索將中醫(yī)優(yōu)勢病種擴展至183種，增加了中醫(yī)入組率，通過合理測算增加中醫(yī)優(yōu)勢病種分值，預計平均每組增加標準費用300元至2000元。在具備條件的二級以上定點醫(yī)療機構(gòu)中開展“中醫(yī)日間病房”醫(yī)保結(jié)算試點工作。贛州還加大了對大病、新技術(shù)等的激勵力度，支撐醫(yī)療機構(gòu)重癥等學科發(fā)展。我市建立了數(shù)據(jù)上傳、大數(shù)據(jù)校驗、實時反饋、醫(yī)院修訂的循環(huán)機制，延續(xù)上年度清算“非接觸式”線上病案交叉審核模式，全市DIP特病單議比例達5.1‰。2023年清算，全市大病＋新技術(shù)、極端病例、復雜轉(zhuǎn)科等補償涉及9508人次，合計總補償3.13億元，有力地保證了全市危急重癥患者的救治及新技術(shù)項目的開展。
醫(yī)保支付方式改革對參保人有什么影響？普通群眾能享受到改革的紅利嗎？這是老百姓最關(guān)心的問題。
市醫(yī)療保障局醫(yī)藥服務管理科（醫(yī)藥價格和招標采購科）郭燕介紹，DIP付費改革是醫(yī)保部門對定點醫(yī)療機構(gòu)支付方式發(fā)生改變，醫(yī)療機構(gòu)與參保患者仍按原有方式結(jié)算。DIP對參保人不發(fā)生直接影響，但DIP付費改革通過激發(fā)醫(yī)療機構(gòu)控費提質(zhì)的內(nèi)生動力，使參保人實際個人支出相對減少，就醫(yī)體驗感進一步增強。“因為治好同一個病，不論花費多少，給予同樣的分值，也就是同樣的價錢，那么醫(yī)院要獲得最大績效，就需要選擇最合理的治療方案，避免大處方、套餐式檢查，能夠調(diào)動醫(yī)院控費的主動性和積極性。總的治療費用降下來了，患者需要自付的部分自然也下降了。”郭燕說。一組數(shù)據(jù)可以體現(xiàn)出減輕群眾就醫(yī)負擔效果顯著，根據(jù)清算結(jié)果顯示，2023年全市住院次均費用、次均住院個人自付費用、次均住院床日分別同比下降2.06%、12.7%、2.7%，充分表明在DIP付費模式下，醫(yī)院治療成本持續(xù)降低，患者的負擔也同步得到了顯著減輕。患者個人負擔明顯降低，但享受的醫(yī)療服務水平并未因控費而降低，參保人安全感、幸福感、滿意度進一步提升。
