7月23日上午，國家醫(yī)保局舉行按病組（DRG）和病種分值（DIP）付費2.0版分組方案新聞發(fā)布會。以下為發(fā)布會文字實錄。

女士們、先生們：

大家上午好！歡迎大家出席國家醫(yī)保局按病組（DRG）和病種分值（DIP）付費2.0版分組方案新聞發(fā)布會。首先對各位媒體朋友的到來表示感謝！

出席今天發(fā)布會的有國家醫(yī)保局醫(yī)藥服務(wù)管理司司長黃心宇先生、國家醫(yī)保局醫(yī)療保障事業(yè)管理中心副主任王國棟先生、北京市醫(yī)保局副局長白玉杰先生、首都醫(yī)科大學(xué)國家醫(yī)保研究院副院長應(yīng)亞珍女士、江蘇省人民醫(yī)院副院長宋寧宏先生，我是國家醫(yī)保局辦公室主任朱永峰。

首先，請國家醫(yī)保局醫(yī)藥服務(wù)管理司司長黃心宇先生介紹按病組（DRG）和病種分值（DIP）付費2.0版分組方案有關(guān)情況。

各位記者朋友，上午好！感謝大家對醫(yī)保支付方式改革工作的關(guān)注！

黨中央、國務(wù)院高度重視醫(yī)保支付改革工作，習(xí)近平總書記多次對深化醫(yī)保支付方式改革作出重要指示。2020年《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》強(qiáng)調(diào)要建立管用高效的醫(yī)保支付機(jī)制，推行以按病種付費為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，推廣DRG付費。特別是剛剛結(jié)束的黨的二十屆三中全會再次對“深化醫(yī)保支付方式改革”作出重要部署。成立以來，國家醫(yī)保局堅決貫徹落實黨中央、國務(wù)院要求，持續(xù)推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革工作。

2019年起，我們啟動以DRG/DIP為主的支付方式改革試點。到2021年，試點地區(qū)均進(jìn)入實際付費階段，形成了全國統(tǒng)一的DRG核心分組與DIP核心病種，完善了技術(shù)規(guī)范及經(jīng)辦規(guī)程。2022年起，在總結(jié)試點經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，我局以全面推開DRG/DIP付費為目標(biāo)，啟動了2022-2024年支付方式改革三年行動計劃。截至2023年底，全國九成以上統(tǒng)籌地區(qū)開展了DRG/DIP付費，其中190個統(tǒng)籌地區(qū)開展DRG付費，192個統(tǒng)籌地區(qū)開展DIP付費，天津、上海兩個直轄市兼有DRG和DIP付費。26個省份已實現(xiàn)省域內(nèi)所有統(tǒng)籌地區(qū)全覆蓋。改革成效初步顯現(xiàn)，主要體現(xiàn)在以下幾方面：

一是有效增強(qiáng)人民群眾就醫(yī)獲得感。改革后醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療行為更加規(guī)范，時間和費用消耗指數(shù)下降、平均住院日縮短，節(jié)省了患者就醫(yī)費用和時間成本。同時，DRG/DIP普遍實行基層病組（種），對一些適宜在一二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療的病種實行不同級別機(jī)構(gòu)“同病同付”，調(diào)動基層機(jī)構(gòu)診療積極性，支持分級診療，改善醫(yī)療服務(wù)可及性。

二是有效幫助醫(yī)療機(jī)構(gòu)優(yōu)化收入結(jié)構(gòu)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)適應(yīng)支付方式改革要求，在控成本、降藥耗上持續(xù)發(fā)力。如北京多家醫(yī)院主動聯(lián)合采購心血管、骨科等高值醫(yī)用耗材，使用質(zhì)優(yōu)價宜的集采藥品耗材的積極性大為提高；上海、四川等地醫(yī)療機(jī)構(gòu)不斷擴(kuò)大日間手術(shù)病種范圍，提高了醫(yī)院的運行效率；浙江有436項檢查檢驗項目實現(xiàn)省內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)互認(rèn)，節(jié)約醫(yī)療費用超過13億元。2022年全國三級公立醫(yī)院績效考核結(jié)果顯示，三級公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)收入占比較上年提升0.7個百分點，醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入結(jié)構(gòu)持續(xù)優(yōu)化。

三是有效保障醫(yī)保基金群眾“救命錢”安全。2023年，在全國醫(yī)療服務(wù)量、住院人次數(shù)顯著增長的情況下，全國基本醫(yī)保支出增速保持穩(wěn)定。特別是東北、中西部等醫(yī)保基金收支壓力較大的統(tǒng)籌地區(qū)，實施DRG/DIP支付方式后，醫(yī)療行為逐步規(guī)范，基金收支總體平衡。

盡管支付方式改革取得了階段性成果，作為一項長期性、系統(tǒng)性的工作，仍需久久為功、持續(xù)推進(jìn)，特別是改革的精細(xì)化水平還有待提高，對醫(yī)藥服務(wù)供給側(cè)的引導(dǎo)作用還有釋放空間。我們將認(rèn)真貫徹落實黨中央、國務(wù)院決策部署，堅定改革決心，出臺更有力的改革措施，促進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理，努力完成改革目標(biāo)。

我就先介紹這些。謝謝大家！

接下來進(jìn)入媒體提問環(huán)節(jié)。請各位記者提問前，先通報一下所在的新聞機(jī)構(gòu)，現(xiàn)在開始提問。

為什么要對DRG/DIP分組方案進(jìn)行調(diào)整，2.0版分組是如何產(chǎn)生的？

謝謝您的提問。DRG和DIP付費試點初期分別使用1.0版分組方案和病種庫，指導(dǎo)規(guī)范地方住院費用使用DRG/DIP方式支付，形成了全國統(tǒng)一的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。試點期間，我們曾對DRG1.0版分組方案進(jìn)行了微調(diào)，形成了1.1版分組方案，因此目前各地普遍使用的是DRG1.1版分組方案和DIP1.0版病種庫。隨著改革推進(jìn)，一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員反映，現(xiàn)行分組中有少數(shù)組別不適應(yīng)臨床發(fā)展，一些地方醫(yī)保部門也建議國家層面及時調(diào)整分組方案。對此我們認(rèn)真研究分析，積極回應(yīng)地方和臨床需求，組織專家啟動了分組方案的調(diào)整工作。

調(diào)整后的2.0版DRG分組，包括核心分組409組（較之前增加33組）、細(xì)分組634組（較之前增加6組），重點調(diào)整了臨床意見集中的13個學(xué)科，細(xì)化了資源消耗較高的分組。2.0版DIP分組，包括核心病種9520種，能夠覆蓋95%以上的出院病例。征求意見階段，醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍表示2.0版分組更符合臨床實際，給予較好的評價。2.0分組產(chǎn)生過程中，我們嚴(yán)格遵循征求意見、臨床論證、數(shù)據(jù)分析、地方測試、部門溝通等工作程序，提高分組方案與臨床實際的貼合度。

一是廣泛收集意見建議。通過調(diào)研、郵件、國家醫(yī)保信息平臺等渠道廣泛收集來自地方醫(yī)保部門、行業(yè)（學(xué)）協(xié)會，特別是醫(yī)療機(jī)構(gòu)等上萬條意見建議。這些意見主要集中在診斷與操作匹配、分組細(xì)化、編碼映射等方面。

二是以客觀數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)。通過醫(yī)保信息平臺采集醫(yī)療機(jī)構(gòu)真實歷史數(shù)據(jù)，組織專家對169個城市2020年以來的醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)（約1億條）進(jìn)行統(tǒng)計分析。可以說，數(shù)據(jù)來自臨床，地域分布和數(shù)據(jù)體量具有較強(qiáng)代表性。

三是開展多方論證。DRG分組方面，依托中華醫(yī)學(xué)會、中華口腔醫(yī)學(xué)會開展臨床論證，組織統(tǒng)計學(xué)專家進(jìn)行數(shù)據(jù)驗證，多次溝通反饋，形成2.0版核心分組。DIP分組方面，通過數(shù)據(jù)聚類分析，形成初步病種庫，組織醫(yī)保部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等多方參與的論證會，達(dá)成最大范圍共識，形成2.0版病種庫。2.0版分組方案產(chǎn)生后，我們征求了部分地方醫(yī)保部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)意見，充分采納后又進(jìn)行了修改完善。

四是組織地方測試。為確保分組方案可以落地實施，我們將2.0版分組導(dǎo)入醫(yī)保信息系統(tǒng)，在部分省份進(jìn)行分組測試。從測試情況看，測試所使用的原始數(shù)據(jù)和測試結(jié)果可以通過數(shù)據(jù)中臺自動歸集到國家，醫(yī)保信息系統(tǒng)能夠支持新版分組落地，技術(shù)上是可以實現(xiàn)的。

五是加強(qiáng)部門溝通。我們注重醫(yī)保、醫(yī)療協(xié)同配合，就2.0分組的具體病組名稱和內(nèi)涵調(diào)整等，與衛(wèi)生健康部門、臨床專家們進(jìn)行了多次溝通，積極吸收意見建議，達(dá)成一致。

六是統(tǒng)一規(guī)范實施。為提高DRG/DIP付費的規(guī)范統(tǒng)一性，2.0版分組發(fā)布后，我們將及時做好解讀和培訓(xùn)，指導(dǎo)地方落地實施，原則上2024年新開展DRG/DIP付費的統(tǒng)籌地區(qū)直接使用2.0版分組，已經(jīng)開展的應(yīng)在2024年12月31日前完成切換準(zhǔn)備工作。

下一步，我們將按照黨中央、國務(wù)院提出的建立管用高效的醫(yī)保支付機(jī)制要求，持續(xù)深化以DRG/DIP付費為主的支付方式改革，在完成覆蓋面目標(biāo)基礎(chǔ)上，與衛(wèi)生健康等部門加強(qiáng)合作，完善DRG/DIP付費管理辦法，推動支付方式改革提質(zhì)增效。

謝謝大家。

DRG分組2.0版較之前版本有什么變化，解決了哪些問題？

謝謝提問。DRG付費是按照臨床過程相似、資源消耗相近的原則將病例分入若干疾病診斷相關(guān)組進(jìn)行打包付費的支付方式。分組方案是DRG付費的核心技術(shù)基礎(chǔ)，DRG技術(shù)指導(dǎo)組在國家醫(yī)保局指導(dǎo)下，專注于分組方案的優(yōu)化升級工作。我們認(rèn)真聽取醫(yī)療機(jī)構(gòu)、行業(yè)（學(xué)）協(xié)會、醫(yī)保部門等近萬條意見建議，分析5371萬份病例數(shù)據(jù)樣本，組織近千名來自臨床、統(tǒng)計、編碼、醫(yī)保及醫(yī)院管理等多領(lǐng)域?qū)＜遥匍_幾十場論證會，將按病組（DRG）付費分組方案升級至2.0版，分組更加契合臨床實際和醫(yī)保政策導(dǎo)向。

一是聚焦重點學(xué)科，回應(yīng)臨床關(guān)切。我們時刻關(guān)注臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展，在改革過程中，對臨床意見比較集中的問題進(jìn)行分類分析，結(jié)合數(shù)據(jù)驗證結(jié)果，優(yōu)化分組方案，使之與臨床需求相匹配。依托中華醫(yī)學(xué)會和中華口腔醫(yī)學(xué)會，匯集全國臨床專家智慧，重點對重癥醫(yī)學(xué)、血液、免疫、腫瘤、燒傷、口腔頜面外科等13個學(xué)科，以及聯(lián)合手術(shù)、復(fù)合手術(shù)問題進(jìn)行了優(yōu)化完善，有效回應(yīng)了臨床訴求，分組方案2.0版更加體現(xiàn)了“醫(yī)保醫(yī)療協(xié)同、相向而行”的價值導(dǎo)向。如血液學(xué)科，將AG1異體骨髓/造血干細(xì)胞移植拆分為兩個組，分別是AG1非同胞全相合異基因造血干細(xì)胞移植組，和AG2同胞全相合異基因造血干細(xì)胞移植組。將QR1移植物抗宿主病、QS3重型再生障礙性貧血從原分組中拆分出來單獨成組，對神經(jīng)外科顱腦手術(shù)等組別進(jìn)行了結(jié)構(gòu)性優(yōu)化，并增加了神經(jīng)系統(tǒng)復(fù)合手術(shù)組等，體現(xiàn)出了治療技術(shù)、疾病嚴(yán)重程度等方面的差異。

二是升級分組方法，增強(qiáng)統(tǒng)計精度。優(yōu)化臨床論證方式。在原有31個臨床論證組獨立論證的基礎(chǔ)上，建立了多專業(yè)聯(lián)合論證模式，開展了耳鼻喉科和口腔頜面外科、心臟大血管外科和心血管內(nèi)科的聯(lián)合論證，充分聽取不同專業(yè)專家的臨床建議。升級統(tǒng)計分析方法。通過對海量歷史病例的深入分析研究，在細(xì)分組編制過程中，進(jìn)行了兩個“升級”：一是優(yōu)化統(tǒng)計方法，使用“多目標(biāo)，以人工智能為主”遺傳算法模型，二是引用麻醉風(fēng)險分級對DRG細(xì)分組層面的嚴(yán)重合并癥或并發(fā)癥、合并癥或并發(fā)癥列表進(jìn)行校驗，提高了定位其他診斷影響資源消耗的精準(zhǔn)度。

三是增加不入組規(guī)則，提高分組科學(xué)性。分組方案2.0版增設(shè)了編碼校驗環(huán)節(jié)，首次編制了不作為入組條件的主要診斷和主要手術(shù)編碼列表，將附加說明疾病或手術(shù)情況、明確不可作為主要診斷，以及常規(guī)小的、門診可進(jìn)行的手術(shù)操作列為排除的內(nèi)容。如Z33附帶妊娠狀態(tài)，用于孕婦非產(chǎn)科就診時附加說明處于妊娠期，不能作為入組規(guī)則。非入組規(guī)則的編制，既精準(zhǔn)定位了分組特征，體現(xiàn)了核心診療價值，也解決了大部分由于ICD編碼本身帶來的分組問題。

下一步，DRG技術(shù)指導(dǎo)組將配合國家醫(yī)保局做好DRG分組方案2.0版的培訓(xùn)宣傳、技術(shù)服務(wù)等工作，為新版分組方案落地應(yīng)用提供技術(shù)支撐。

DIP病種庫2.0版較之前版本有什么變化，解決了哪些問題？

謝謝提問。按病種分值付費（DIP）是我國原創(chuàng)的、利用大數(shù)據(jù)優(yōu)勢所建立的醫(yī)保支付管理體系，適用于醫(yī)保對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)一般住院費用的支付結(jié)算。目前已經(jīng)形成了大數(shù)據(jù)全方位應(yīng)用、區(qū)域總額預(yù)算管理、病種組合、分值測定、點值計算、結(jié)算清算和監(jiān)管考核等一整套技術(shù)規(guī)范。其中，最體現(xiàn)付費方式特征的是病種組合。DIP按照“主要診斷+主要操作”的規(guī)則將住院病例聚類成組，也就是一診斷、一操作、一病種。

國家醫(yī)保層面，采集全國范圍內(nèi)典型城市數(shù)據(jù)，形成國家病種庫；各地按當(dāng)?shù)財?shù)據(jù)，形成地方病種庫。原則上，地方病種庫的病種應(yīng)在國家病種庫范圍之內(nèi)。

2020年10月，DIP國家試點伊始，就發(fā)布了DIP國家病種庫（1.0版）及技術(shù)規(guī)范。隨著三年歷史數(shù)據(jù)動態(tài)變化、改革擴(kuò)面帶來的數(shù)據(jù)來源擴(kuò)大、數(shù)據(jù)治理帶來的數(shù)據(jù)質(zhì)量提高，醫(yī)保編碼版本升級，加上醫(yī)療技術(shù)發(fā)展帶來的疾病治療方式變化，如腫瘤基因治療、分子治療、免疫治療、部分放射治療等，需對病種庫進(jìn)行更新。同時，針對臨床手術(shù)操作的復(fù)雜性，對同時出現(xiàn)一個以上相關(guān)手術(shù)操作、且相關(guān)手術(shù)操作資源消耗達(dá)到該病例原費用10%以上的，這類病例則單獨成組。

為保證病種庫更新的科學(xué)性、規(guī)范性，在國家醫(yī)保局的統(tǒng)一部署和要求下，DIP技術(shù)指導(dǎo)組開展了實地調(diào)研、專題研討、征求意見、臨床論證、模擬測試等工作，遵循數(shù)據(jù)驅(qū)動、標(biāo)準(zhǔn)先行，基于客觀、科學(xué)聚類，公開透明、易于比較等原則，采用了90多個城市近5000萬份住院病例，聚類形成了DIP病種庫（2.0版）。從結(jié)果來說，2.0版病種庫的主要變化是病種數(shù)量有所減少，核心病種從11553組降到9520組；結(jié)構(gòu)優(yōu)化，如由于調(diào)整相關(guān)手術(shù)操作規(guī)則，對應(yīng)的新增病種達(dá)到了1100個。

病種庫是DIP付費技術(shù)規(guī)范的基礎(chǔ)環(huán)節(jié)。2.0版病種庫滿足了數(shù)據(jù)更新、編碼升級等客觀要求，也更好地契合了醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步及臨床行為的復(fù)雜性。本次國家病種庫的更新，也將更好地發(fā)揮對地方病種庫建設(shè)的規(guī)范、指導(dǎo)作用。

未來，還將隨著一些客觀因素變化以及支付制度體系研究的不斷深化，進(jìn)行必要的更新升級。這也是構(gòu)建管用高效醫(yī)保支付機(jī)制，實現(xiàn)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展、患者受益的重要技術(shù)路徑。

我們注意到《關(guān)于印發(fā)DRG/DIP付費2.0版分組方案并深入推進(jìn)相關(guān)工作的通知》里除了新版分組的內(nèi)容外，還提出了諸多新機(jī)制，如意見收集、特例單議、預(yù)付金等，能不能簡要解讀一下？

謝謝您的提問。DRG/DIP支付方式改革是一個系統(tǒng)工程，分組方案是非常重要的技術(shù)支撐，但是與之配套的支付政策體系在某種程度上說可能更為重要。所以，本次《通知》并不僅僅是發(fā)布最新的DRG/DIP分組方案，而是用較大的篇幅提出了多種配套機(jī)制，其中有創(chuàng)新的做法，也有對前期已有做法的規(guī)范和發(fā)展，重點體現(xiàn)醫(yī)保支付為醫(yī)療機(jī)構(gòu)賦能，推動醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理。

一是協(xié)商談判機(jī)制。對于基金總額預(yù)算、權(quán)重、分值、調(diào)節(jié)系數(shù)等支付核心要素要由醫(yī)療機(jī)構(gòu)代表、行業(yè)（學(xué)）協(xié)會和醫(yī)保部門共同協(xié)商確定。各地要建立支付方式改革專家組，由臨床醫(yī)學(xué)、藥學(xué)、醫(yī)保管理、統(tǒng)計分析等方面的專家共同組成，不僅為支付方式改革提供技術(shù)支撐，更可以加強(qiáng)不同專業(yè)領(lǐng)域間的交流。二是特例單議機(jī)制。在DRG/DIP支付方式改革之初，技術(shù)規(guī)范中就提出了特例單議機(jī)制，但各地的申請條件、評議規(guī)則、數(shù)量比例等都不太相同。本次《通知》提出特例單議數(shù)量原則上不超過DRG出院總病例的5%或DIP出院總病例的5‰，這個數(shù)量應(yīng)該能夠滿足醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實際需求，同時要求地方醫(yī)保部門定期組織臨床專家進(jìn)行審核評議，定期對審核情況進(jìn)行公告。通過將比例量化、程序規(guī)范化、政策透明化，使得特例單議更具操作性。三是結(jié)余留用機(jī)制。DRG/DIP支付標(biāo)準(zhǔn)是根據(jù)歷史醫(yī)療費用測算的，反映的是該病組的平均費用水平，具體到單個病例的實際發(fā)生費用可能會上下浮動。醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過提高內(nèi)部管理水平，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，主動控制成本，由此可能產(chǎn)生病組結(jié)余可以按規(guī)定在醫(yī)療機(jī)構(gòu)留用，作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)收入。結(jié)余留用作為一項激勵機(jī)制，將大大提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與改革的積極性。四是意見收集機(jī)制。醫(yī)保部門高度重視提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員在支付方式改革工作中的參與度，前期我局主要負(fù)責(zé)同志也親自召開多場座談會，聽取醫(yī)院管理者、醫(yī)院醫(yī)保辦、一線醫(yī)護(hù)人員意見建議。《通知》明確提出要建立面向醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員的意見收集和反饋機(jī)制，不僅各個統(tǒng)籌地區(qū)要加強(qiáng)意見收集、整理和報送，國家醫(yī)保局也將設(shè)立專門的意見郵箱，直接收集醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員關(guān)于DRG/DIP分組、技術(shù)規(guī)范、價格改革協(xié)同等方面的意見建議，真正做到“廣開言路”。五是預(yù)付金制度。《通知》明確各地醫(yī)保部門可根據(jù)基金結(jié)余情況，向定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)付1個月左右的預(yù)付金，幫助其緩解運行壓力。基金預(yù)付應(yīng)當(dāng)向與醫(yī)保有長期合作、管理規(guī)范、信用良好以及在醫(yī)保政策落地、發(fā)動居民參保、協(xié)助打擊欺詐騙保、全面采集上報藥品耗材追溯碼等方面表現(xiàn)較好的機(jī)構(gòu)傾斜，體現(xiàn)醫(yī)保政策導(dǎo)向，同時也發(fā)揮基金“杠桿”作用。六是建立醫(yī)保數(shù)據(jù)工作組。統(tǒng)籌地區(qū)要建立醫(yī)保數(shù)據(jù)工作組，由不同級別、不同類型的醫(yī)療機(jī)構(gòu)代表組成，比如兩家三級醫(yī)院、三家二級醫(yī)院、三家一級醫(yī)院代表，目的是探索形成醫(yī)保部門向醫(yī)療機(jī)構(gòu)反饋基金運行情況、分項支出、醫(yī)療機(jī)構(gòu)費用分布等數(shù)據(jù)的機(jī)制，便于醫(yī)院管理者對運行能掌控，對未來有預(yù)期。通過實實在在的數(shù)據(jù)，找到醫(yī)療服務(wù)提供與醫(yī)保基金消耗之間的規(guī)律，形成共識，提高醫(yī)保基金使用效率，為人民群眾提供更優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療服務(wù)。這是一項創(chuàng)新性工作，通過定期向定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)等“亮家底”，增進(jìn)交流合作、信息共享，體現(xiàn)醫(yī)保賦能醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展。

總的來說，從DRG/DIP分組方案的調(diào)整到醫(yī)保支付配套政策制定，充分體現(xiàn)了醫(yī)保部門重視與醫(yī)療機(jī)構(gòu)溝通協(xié)調(diào)的改革理念，體現(xiàn)了“開門辦醫(yī)保”的工作作風(fēng)。下一步，國家醫(yī)保局將不斷完善DRG/DIP付費政策，繼續(xù)加強(qiáng)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的改革協(xié)同發(fā)展和治理，促進(jìn)共享共通，形成良性互動的改革氛圍。謝謝。

對于剛剛提到的“特例單議”機(jī)制，醫(yī)療機(jī)構(gòu)都比較關(guān)心，能否展開講一講這個機(jī)制是什么，如何用好這個機(jī)制？

謝謝提問。DRG/DIP支付中的特例單議指的是對因住院時間長、醫(yī)療費用高、新藥品新耗材新技術(shù)使用、復(fù)雜危重癥或多學(xué)科聯(lián)合診療等不適合按DRG/DIP標(biāo)準(zhǔn)支付的病例，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可自主向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行申報，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織專家對這些特殊病例進(jìn)行單獨審核評議后，符合條件的可實行項目付費或調(diào)整該病例的DRG/DIP支付標(biāo)準(zhǔn)，給予合理補償。設(shè)立特例單議機(jī)制主要是解決醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治少數(shù)特別疑難復(fù)雜病癥時，在規(guī)范診療的前提下仍然消耗較多的醫(yī)療資源，明顯偏離病組/病種支付標(biāo)準(zhǔn)的情況。可以說，特例單議是DRG/DIP支付中應(yīng)對病情復(fù)雜多變、分組難以完全涵蓋的一個救濟(jì)機(jī)制、兜底機(jī)制，能夠解除醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治復(fù)雜危重病人的后顧之憂，確保醫(yī)療機(jī)構(gòu)愿接愿治、能接能治。

特例單議機(jī)制是DRG/DIP支付方式改革的重要組成部分，對保障復(fù)雜危重病例充分治療、支持新藥新技術(shù)合理應(yīng)用具有重要意義。早在DRG/DIP試點階段，我們發(fā)布的技術(shù)規(guī)范中，就專門對特例單議進(jìn)行了規(guī)定，地方醫(yī)保部門也建立了相應(yīng)工作機(jī)制。但是由于改革時間短、政策宣傳還不夠等原因，一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員對特例機(jī)制不了解，有的甚至不知道這個機(jī)制的存在。為更好完善支付方式改革配套措施，充分發(fā)揮特例單議機(jī)制的補充作用，《通知》專門強(qiáng)調(diào)了特例單議機(jī)制，目的是讓更多醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員充分了解，會用也能用好特例單議。

關(guān)于如何用好特例單議機(jī)制，我想離不開醫(yī)保部門與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的密切配合。作為醫(yī)保部門，一要做好政策宣傳，將醫(yī)保支付政策和各項配套措施解讀到定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、具體醫(yī)務(wù)人員，講透講好，提高政策的知曉度。二要規(guī)范工作程序，完善特例單議的納入標(biāo)準(zhǔn)、申報程序、審核流程、結(jié)算辦法，按規(guī)定接收醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報的特殊病例，及時組織醫(yī)療專家進(jìn)行評審。三要做到信息公開。特例單議審核評議過程中要加強(qiáng)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的溝通協(xié)商，跟醫(yī)療機(jī)構(gòu)講清楚需要提供哪些支撐材料、審核程序是什么，盡可能做到便捷高效。還要定期對各醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請?zhí)乩龁巫h的數(shù)量、審核通過的數(shù)量等進(jìn)行公告并形成機(jī)制，我們要求從明年7月起公告當(dāng)年上半年的情況，以后每半年一次。

作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)，一要積極參與醫(yī)保部門組織的相關(guān)培訓(xùn)。不僅把政策理解到位，也要傳達(dá)到位，讓相關(guān)科室、臨床一線的醫(yī)務(wù)人員都了解醫(yī)保對于復(fù)雜病例是有特殊支付渠道的。二要主動申報。哪些病例提出申請?zhí)乩龁巫h，發(fā)起的主動權(quán)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)院醫(yī)保辦作為連接醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保部門間的重要橋梁，要主動幫助科室醫(yī)生按程序申報特例單議，不要有“怕麻煩、怕審核”的心態(tài)。三要配合做好審核評議。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要按要求提供相應(yīng)的病歷資料，以便醫(yī)保部門及時、快速審核。隨著特例單議流程的不斷成熟完善，這將成為一項高效、順暢的日常工作。

總之，建立并完善特例單議的目的是為了讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治危重病人時無后顧之憂，讓醫(yī)生能夠更多關(guān)注臨床診療，更好服務(wù)廣大患者，但是如何用好特例單議機(jī)制還需要醫(yī)保、醫(yī)療雙方加強(qiáng)合作，才能發(fā)揮支付方式改革的正向激勵作用，維護(hù)人民群眾的健康權(quán)益。謝謝。

請問宋院長，DRG付費之后醫(yī)院是如何加強(qiáng)管理以適應(yīng)支付方式改革的？對醫(yī)院運行、醫(yī)務(wù)人員收入有什么影響？

感謝您的提問。江蘇省人民醫(yī)院（南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院）是一所省屬三級甲等綜合性醫(yī)院。作為醫(yī)院管理者，我對支付方式改革對醫(yī)院內(nèi)部管理的影響是有切身感受的。南京市2022年正式實施DRG支付方式改革，江蘇省人民醫(yī)院積極響應(yīng)，建立了以書記、院長為組長的院內(nèi)DRG領(lǐng)導(dǎo)小組，制定了從組織架構(gòu)、病案管理到數(shù)據(jù)分析、績效考核全流程的DRG實施方案，同時還以臨床科室為單位，建立科室主任、兼職DRG質(zhì)控員、醫(yī)保聯(lián)絡(luò)員共同參與的管理團(tuán)隊，對本專業(yè)醫(yī)保政策深入研究，真正吃透政策。同時，我們高度重視醫(yī)保政策宣傳，確保政策宣傳到科室、到人頭。

醫(yī)院主動擁抱DRG改革、適應(yīng)改革，以南京市醫(yī)保局“醫(yī)保高鐵”大數(shù)據(jù)平臺為抓手，通過完善院內(nèi)流程再造、降低成本消耗、加強(qiáng)病案質(zhì)控管理等措施，DRG入組率保持100%，病案匹配率保持100%，DRG組數(shù)、總權(quán)重、CMI值、費用及時間消耗指數(shù)等核心指標(biāo)均居全市前列，醫(yī)保DRG年終結(jié)算有結(jié)余。從醫(yī)院內(nèi)部管理看，我有三個方面的體會：一是診療行為更加規(guī)范。醫(yī)務(wù)人員按照臨床診療技術(shù)規(guī)范和各項操作規(guī)范以及醫(yī)學(xué)倫理規(guī)范等，使用適宜技術(shù)和藥物，合理診療、因病施治。臨床路徑入徑病例數(shù)較上年明顯增加，2023年我院全年南京市醫(yī)保患者平均住院日為5.75天，三年間下降17%，且全年呈現(xiàn)平穩(wěn)下降趨勢。二是醫(yī)院管理水平持續(xù)領(lǐng)先。2022年全國三級公立醫(yī)院績效考核排名中，我院排名第14位，較2021年上升2位，復(fù)旦排行榜連續(xù)多年位于江蘇省醫(yī)院綜合排名第1位。為不斷提高醫(yī)院服務(wù)水平和學(xué)科技術(shù)發(fā)展，醫(yī)院建立DRG高新技術(shù)和價值醫(yī)療項目常態(tài)化申報機(jī)制，對資源消耗較大的疑難危重病例，醫(yī)院主動幫助醫(yī)生向醫(yī)保部門申請?zhí)乩龁巫h，鼓勵醫(yī)生收治疑難危重病例，2023年伴嚴(yán)重合并癥/并發(fā)癥的病例占比16%，比2022年略有增加。同時，醫(yī)院還深度參與了江蘇省和南京市DRG權(quán)重等協(xié)商談判工作，參與江蘇省醫(yī)保局組織的急危重癥DRG細(xì)分組調(diào)研論證工作，與醫(yī)保部門保持了良性溝通和互動合作。三是醫(yī)務(wù)人員薪酬收入穩(wěn)中有升。建立“激勵為主、風(fēng)險共擔(dān)、平衡調(diào)節(jié)”機(jī)制，構(gòu)建醫(yī)保費用管理與醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量聯(lián)動的DRG績效評價體系，體現(xiàn)公立醫(yī)院公益性，而不是將DRG付費標(biāo)準(zhǔn)與醫(yī)務(wù)人員收入直接掛鉤，避免醫(yī)務(wù)人員因為擔(dān)心費用超標(biāo)準(zhǔn)而影響收入，2023年醫(yī)務(wù)人員收入穩(wěn)中有升。

下一步，江蘇省人民醫(yī)院將利用DRG這一管理工具，繼續(xù)強(qiáng)化院內(nèi)精細(xì)化管理，逐步實現(xiàn)把學(xué)科領(lǐng)先優(yōu)勢轉(zhuǎn)化為治理效能，形成持續(xù)優(yōu)化的DRG管理模式，努力實現(xiàn)院、保、患三方共贏。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)非常關(guān)心醫(yī)保基金結(jié)算，目前DRG/DIP結(jié)算清算工作進(jìn)展如何，工作中如何體現(xiàn)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)賦能？

謝謝提問。醫(yī)保基金結(jié)算清算是一項基礎(chǔ)性工作，對于DRG/DIP支付方式改革落地、提高基金使用效率，促進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展具有重要意義。國家醫(yī)保局把醫(yī)保基金結(jié)算清算放在加強(qiáng)醫(yī)保管理、賦能醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)展的高度，主要做好以下工作：

一是加強(qiáng)醫(yī)保結(jié)算的高效性、及時性。今年2月，國家醫(yī)保局印發(fā)《關(guān)于在醫(yī)療保障服務(wù)領(lǐng)域推動“高效辦成一件事”的通知》，將“及時與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算合規(guī)醫(yī)療費用”作為12個重點事項之一，并在《2024年度“高效辦成一件事” 經(jīng)辦工作指南》中，將其細(xì)化為結(jié)算申報、智能審核、及時撥付、鼓勵預(yù)付4個環(huán)節(jié)。通過調(diào)取國家醫(yī)保信息平臺數(shù)據(jù)、調(diào)研督導(dǎo)調(diào)度等方式，每月跟進(jìn)掌握地方結(jié)算情況，加快醫(yī)保基金及時撥付。

二是推進(jìn)結(jié)算清算規(guī)范化、制度化。在月結(jié)算方面，國家醫(yī)保局2號令《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》、3號令《零售藥店醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》中提出“原則上應(yīng)當(dāng)在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點零售藥店申報后30個工作日內(nèi)撥付符合規(guī)定的醫(yī)保費用”；國家醫(yī)保局《全國醫(yī)療保障經(jīng)辦政務(wù)服務(wù)事項清單》（2023版）中也明確醫(yī)保部門與“基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點零售藥店費用結(jié)算不超過30個工作日”。我們按照文件規(guī)定，規(guī)范結(jié)算時限、提高結(jié)算效率。在年終清算方面，近兩年，國家醫(yī)保局均在年初印發(fā)年度清算工作通知，加強(qiáng)工作部署、明確工作任務(wù)、持續(xù)督導(dǎo)調(diào)度。2019年實施DRG/DIP支付方式改革以來，今年首次實現(xiàn)在6月底前基本完成上年度清算。

三是提升結(jié)算清算科學(xué)化、精細(xì)化水平。第一，科學(xué)精準(zhǔn)編制預(yù)算。做好總額預(yù)算管理工作，結(jié)合當(dāng)?shù)厝丝跀?shù)量及結(jié)構(gòu)、參保規(guī)模及繳費水平、本地和異地就醫(yī)規(guī)模、醫(yī)保基金收支和結(jié)余情況等多個因素，做好醫(yī)保基金預(yù)算編制工作，北京、江蘇、上海等地結(jié)合實際建立了數(shù)學(xué)模型，提高總額預(yù)算編制的科學(xué)性、規(guī)范性、可操作性。第二，做好DRG/DIP結(jié)算精細(xì)化管理。出臺DRG/DIP經(jīng)辦規(guī)程，規(guī)范結(jié)算清算流程，各地醫(yī)保部門積極探索，普遍建立科學(xué)合理的制度框架并完善技術(shù)細(xì)節(jié)，比如建立完善醫(yī)保基金結(jié)算清單質(zhì)控規(guī)則，不斷提高DRG/DIP結(jié)算清算數(shù)據(jù)質(zhì)量；建立動態(tài)調(diào)整機(jī)制，科學(xué)合理調(diào)整權(quán)重/費率等核心要素；推進(jìn)數(shù)智賦能，進(jìn)行DRG/DIP智能審核，探索開展全流程線上特例單議審核評議工作等。

對于剛剛提到的預(yù)付金、溝通協(xié)調(diào)機(jī)制等，請問醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在具體落實上有哪些考慮？

謝謝提問。為了更好地支持醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展和醫(yī)藥機(jī)構(gòu)良性運行，《通知》提到要鼓勵通過基金預(yù)付來緩解醫(yī)療機(jī)構(gòu)資金壓力，加強(qiáng)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的溝通反饋、協(xié)商共治。我們有以下幾方面的考慮：

一是建立完善預(yù)付金制度。預(yù)付金是醫(yī)保賦能醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)展的重要舉措。《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》《“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》均指出，醫(yī)保部門可按協(xié)議約定向醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)付部分醫(yī)保資金，緩解其資金運行壓力。據(jù)統(tǒng)計，目前全國有超過60%的統(tǒng)籌地區(qū)探索對醫(yī)療機(jī)構(gòu)實行預(yù)付。我們鼓勵各地醫(yī)保部門根據(jù)基金結(jié)余安全程度，面向與醫(yī)保有長期合作、管理規(guī)范、信用良好以及在醫(yī)保政策落地、發(fā)動居民參保、協(xié)助打擊欺詐騙保、配合推廣藥品耗材追溯碼等方面表現(xiàn)較好的醫(yī)療機(jī)構(gòu)傾斜，把“預(yù)付金”作為“賦能金”，減輕定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)資金運行壓力，助力醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展和醫(yī)藥機(jī)構(gòu)良性運行。如四川省從2021年起建立醫(yī)保基金預(yù)付制度，從預(yù)付金申請、核定、撥付、清算、收回、監(jiān)督等全流程進(jìn)行規(guī)范，2023年共預(yù)付省內(nèi)20個統(tǒng)籌地區(qū)2345家定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算費用51億元，占上年度一級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量的62.9%，占上年基本醫(yī)保基金住院支出的6.7%，充分發(fā)揮了醫(yī)保基金戰(zhàn)略購買的引導(dǎo)作用，緩解定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊支醫(yī)療費用壓力，有力賦能醫(yī)療機(jī)構(gòu)，支持醫(yī)療機(jī)構(gòu)高質(zhì)量發(fā)展。陜西省專門制定了關(guān)于完善醫(yī)保基金預(yù)付工作的指導(dǎo)意見，在綜合評估醫(yī)保基金可承受能力的基礎(chǔ)上，積極開展醫(yī)保基金預(yù)付工作，并明確連續(xù)12個月基本醫(yī)保基金累計結(jié)余可支付月數(shù)達(dá)到6個月以上的統(tǒng)籌區(qū)，每年初可向定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)付1.5個月的預(yù)付金，減輕定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊資壓力。從今年開始截至7月中旬，僅商洛市就已向定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)付1.65億元。下一步，國家醫(yī)保局將研究制定統(tǒng)一的預(yù)付金管理辦法，更加科學(xué)規(guī)范做好預(yù)付金使用管理，維護(hù)醫(yī)保基金安全穩(wěn)定運行，切實為醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)展賦能。

二是健全溝通協(xié)調(diào)機(jī)制。我們鼓勵各地醫(yī)保部門加強(qiáng)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的溝通協(xié)商，主動向醫(yī)療機(jī)構(gòu)公開DRG/DIP入組結(jié)果、分值/點值、權(quán)重/費率等結(jié)算清算核心數(shù)據(jù)，讓醫(yī)院明明白白，做好過程管理，合理引導(dǎo)醫(yī)療行為，實現(xiàn)公開公平公正；及時向醫(yī)療機(jī)構(gòu)公布基金運行情況，進(jìn)行常態(tài)化基金運行分析和DRG/DIP運行監(jiān)測，加強(qiáng)基金運行分析結(jié)果運用，增強(qiáng)數(shù)據(jù)分析對支付方式改革的指導(dǎo)性和前瞻性，結(jié)合實際進(jìn)行政策調(diào)整。如山東省通過醫(yī)保信息系統(tǒng)、書面通知、座談交流會議等多種形式，向醫(yī)療機(jī)構(gòu)公開醫(yī)保月結(jié)算、年度清算情況，定期召開醫(yī)保運行分析會，組織地市交流。河南省安陽市在政策制定、細(xì)化分組、核心要素調(diào)整、爭議處理等過程中由醫(yī)保、衛(wèi)生健康及醫(yī)療機(jī)構(gòu)專家共同參與，每月將基金運行分析、DRG指標(biāo)運行結(jié)果向定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)布，幫助醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動規(guī)范和調(diào)整醫(yī)療行為。甘肅省蘭州市采用月度結(jié)算數(shù)據(jù)反饋與季度運行分析通報雙組合的機(jī)制，及時定期向醫(yī)療機(jī)構(gòu)公開相關(guān)的結(jié)算數(shù)據(jù)和結(jié)算結(jié)果，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)院內(nèi)成本管控和規(guī)范診療。通過有效溝通協(xié)商，不斷凝聚改革共識，有力推動醫(yī)保、醫(yī)療協(xié)同發(fā)展和治理。

     我們今天也邀請到醫(yī)療機(jī)構(gòu)的代表，我想對于預(yù)付金也很關(guān)心，請江蘇省人民醫(yī)院宋寧宏副院長也介紹一下有關(guān)情況。

這個預(yù)付金我們醫(yī)院也是有的，我們非常歡迎，并從中獲益。南京市醫(yī)保局在2022年DRG改革之初就對醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立預(yù)付金制度，根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上年度住院醫(yī)保月平均結(jié)算額來確定，并于次年1月?lián)芨兜结t(yī)療機(jī)構(gòu)。如2023年12月底，南京市醫(yī)保局向醫(yī)院完成了2024年度預(yù)付金撥付工作，我們醫(yī)院由于規(guī)模比較大，預(yù)付金規(guī)模能夠超過1億元，極大地減輕醫(yī)院墊資壓力，對我們幫助很大。

今天的新聞發(fā)布會到此結(jié)束。感謝幾位發(fā)布人，感謝各位媒體朋友。大家再見。