【案情】

2021年5月，金某在某保險公司投保重疾險。2022年8月，金某因病接受手術治療并出院。同年9月，金某向保險公司申請理賠，保險公司卻以金某投保前已體檢發(fā)現(xiàn)雙側(cè)乳腺結(jié)節(jié)性病灶，未履行如實告知義務為由解除保險合同并拒賠。金某將保險公司訴至法院要求賠償保險金60萬余元。保險公司表示，金某2019年4月和2021年4月的兩份體檢報告均顯示，其有雙側(cè)乳腺結(jié)節(jié)性病灶。因此，保險公司有權(quán)因投保人未如實作答，解除合同、拒絕賠償。而金某則認為，醫(yī)生稱其結(jié)節(jié)只需定期復查、大小沒有變化便無需處理，且此次涉及病癥系2022年7月體檢時新發(fā)現(xiàn)的結(jié)節(jié)引起，并非此前體檢報告中載明的結(jié)節(jié)性病灶。另外，由于自己所在單位與該保險公司長期合作，主觀上非常信任對方，投保當日，自己并未仔細查看合同，很多內(nèi)容都由保險代理人填選，且代理人在明知自己每年均有體檢時，卻未曾詢問過自己是否有影響保險正常賠付的病癥，自己只操作了人臉識別與最后的簽字確認。

【評析】

本案爭議焦點為金某是否履行“如實告知義務”。筆者認為，保險合同有別于一般的民商事合同，投保人告知的前提是保險人進行了相應詢問。根據(jù)保險法第十六條規(guī)定，訂立保險合同，保險人就保險標的或者被保險人的有關情況提出詢問的，投保人應當如實告知。投保人故意或者因重大過失未履行前款規(guī)定的如實告知義務，足以影響保險人決定是否同意承保或者提高保險費率的，保險人有權(quán)解除合同。《最高人民法院關于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（二）》第六條規(guī)定，投保人的告知義務限于保險人詢問的范圍和內(nèi)容。當事人對詢問范圍及內(nèi)容有爭議的，保險人負舉證責任。

本案中，首先，保險公司提供的視頻內(nèi)容無法體現(xiàn)健康詢問的回答系金某本人勾選，亦無法展現(xiàn)保險公司對上述疾病概念進行了解釋（如為何將結(jié)節(jié)歸入腫瘤項下、結(jié)節(jié)可能引發(fā)的具體疾病等），保險公司亦未能證明投保時代理人主動詢問或查看金某的體檢報告，該審核復查義務并不因投保人承擔如實告知義務而免除。故，上述證據(jù)不足以認定保險公司對金某是否曾患有乳腺結(jié)節(jié)等進行了明確詢問。其次，金某在投保前，醫(yī)院體檢結(jié)論雖載有雙側(cè)乳腺結(jié)節(jié)性病灶，但結(jié)合醫(yī)生提示及普通人醫(yī)療常識來看，金某未披露其有“乳腺結(jié)節(jié)性病灶”，并非因其自身故意或重大過失未履行如實告知義務。最后，現(xiàn)無證據(jù)證實有乳腺結(jié)節(jié)性病灶必然導致乳腺癌的發(fā)生，且本案病癥并非之前體檢報告中載明的結(jié)節(jié)性病灶。因此，保險公司以“未如實告知”為由拒賠重疾險不能成立，應賠付金某保險金。